Муромский уезд, расположенный в юго-восточном углу Владимирской губернии, занимает крайне неправильного вида территорию приблизительно Т-образной формы, разделенную р. Окой на 2 неравные части. В настоящее время он разделен в медицинском отношении на 8 участков, с местопребыванием врачей: в с. Межищах и в Муроме (3-х врачей) по одну сторону Оки и в с. Позднякове, Монакове, Ваче, Чулкове и Озябликове по другую сторону; из них Поздняковский участок выделен лишь с 1906 года. Истекшее со времени последнего съезда трехлетие для медицины уезда принесло ряд невзгод, так или иначе повлиявших на ее существование и развитие. В 1904 году, после мобилизации, уезд долгое время оставался при двух, а несколько времени и при одном враче; только в следующем году кое как удалось временно восстановить первоначальное число лиц медицинского персонала. Уезд, отданный на попечение фельдшеров, в которых к тому же тогда ощущался недостаток, был оставлен фактически почти без помощи. С возвращением врачей из военной службы, медицинское дело стало налаживаться, но новые невзгоды грозят глубоко нарушить установившийся строй. Последнее земское собрание, задавшись неблагодарной целью сокращения расходов на медицинскую часть, постановило ввести повсеместно в уезде платное лечение приходящих больных, помимо существовавшего и ранее платного госпитального лечения. Одновременно оно восстановило уничтоженные 2 года тому назад по ходатайству предыдущего съезда фельдшерские пункты в Панфилове и Вареже. Мера взимания платы уже дала осязательные плоды. Число приходящих больных сократилось чуть ли не в половину, недовольство населения громко высказывается в уезде и ожидавшиеся огромные поступления считаются лишь десятками рублей. С появлением летних детских заболеваний результаты станут еще осязательнее в виде повышения детской смертности. Врачебный совет вопиет к съезду высказаться категорически относительно платного лечения и тем, так сказать, скрепить то осуждение, которому подверглась эта мера и со стороны врачебного совета, и самого населения.
На службе земства состоят 8 врачей, 7 фельдшериц-акушерок и 17 фельдшеров. Кроме того, отдают безвозмездно свой труд земству 1 женщина-врач — окулист и фабричный врач, взявший в свое заведывание земский участок.
Число селений в каждом из восьми участков неравномерно, так как густота населения неодинакова в разных частях уезда, но районы участков приблизительно равны. Чаще всего соления расположены от врачебных амбулаторий в расстоянии до 10 верст. В 10 — 12 верстах во всех участках находится 25 селений, в 12 — 15 верстах 39 селений; далее этого расстояния селений нет. По числу жителей лишь 1-й участок значительно превосходит другие, заключая в себе 4636 жилых домов с 28189 чел.; в прочих же участках число домов колеблется в пределах 2 — 2 ½ тысяч, число жителей 13 — 15 ½ тысяч.
Самостоятельных фельдшерских пунктов 8; из них 2 открыты вновь через 1 — 2 года после их упразднения; находятся от врачебных амбулаторий в расстоянии 7 — 15 верст, в селениях: Дуброве, Борисоглебе, Панфилове, Липне, Новоселках, Яковцеве, Вареже и Клину. Больниц — 2, одна в городе и другая в с. Зяблицком погосте. Кроме того, имеются 3 койки при Монаковской амбулатории и 2 при Межищенской, на случай временного помещения тяжело больных до перевозки их в одну из больниц. В настоящем году притуплено будет к постройке больницы в д. Филинском — в участке, указанном X съездом врачей. План ее, выработанный врачебным советом, представляется на рассмотрение настоящего съезда. Амбулатории имеются в каждом врачебном участке. Порядок дня во всех амбулаториях одинаков. Прием открывается с 10 час., запись больных производится до 1 часа дня; все записавшиеся в этот промежуток времени принимаются врачом. Вне часов приема амбулаторная помощь подается лишь в экстренных случаях. Один день в неделю приема больных не бывает — день для каждой амбулатории различный, в зависимости от местных условий. Фельдшерский персонал несет лишь вспомогательную службу, исполняя аптечную работу, перевязки и пр. Там, где есть больницы, осмотр коечных больных предшествует приему, также как и использованье хирургического материала.
Амбулаторию посещают от ¼ до 3/5 населения своего участка, на каждого амбуланта приходится 1 ½ — 2 посещения в год. Наибольший % приходящих больных и наибольшее число посещений дают селения в расстоянии до 8 верст, далее % быстро падает.
Выезды врачебного персонала на дома всецело зависят от усмотрения врача; обязательны выезды только на роды, опасные поранении, кровотечения и эпидемии (для определения ее). Во всех же остальных случаях врачебный совет предоставил каждому врачу руководиться собственным соображением о тяжести случая - ехать ли самому или командировать фельдшера. Число выездов значительно колеблется по участкам. Посещения врачами фельдшерских пунктов обязательны лишь с целью контроля работы фельдшера и должны происходить не менее 1 раза в месяц, не определяя предварительно дня выезда; подбор больных поэтому в дни посещений немногочисленный и случайный; такие выезды не отражаются на деятельности врачебной амбулатории, так как определенного часа для посещений пункта не существует. Пресловутая пятачковая плата взимается как во врачебных, так и в фельдшерских пунктах со всех приходящих больных, независимо от вида и рода помощи. Право врача лично освобождать неимущих от платы ограничено лишь экстренными случаями, обязательно же освобождаются: 1) представляющие удостоверения волостных правлений о бедности; 2) сифилитики в заразных формах и 3) больные с легко распространяющимися эпидемическими болезнями. Лечащиеся на дому и желающие получить какое бы то ни было пособие, также должны уплачивать этот сбор. Легко понять, какое глубокое расстройство вносит этот налог на болезнь в едва установившиеся добрые взаимоотношения населения и медицинского персонала.
Из больниц Муромская рассчитана на 40 штатных коек и 23 специального назначения, Озябликовская имеет 6 штатных и 4 специальных. Всего на население в 114 ½ тысяч 73 койки. Понятно, что при таком недостатке их, при скученности лишь в 2-х местах переполнение больниц в наиболее оживленное время года осенью и зимой колоссальное. Занимаются и переполняются не только палаты, но и коридоры. Отказы весьма часты, и в зимнее время отказывают не только хроникам, но и остро-больным. В случаях, нетерпящих отказа, занимается каждый свободный уголок и в таких случаях, конечно, считаться с кубами воздуха не приходится. Больница в Муроме выстроена около 25 лет тому назад, была рассчитана на 50 коек; устройство операционной, перевязочной и др. комнат, прежде занимавшихся палатами, сократило число коек до 40. Палаты низки, темноваты, скучены, коридоры узки. Разделения палат на хирургические и соматические провести не удается, благодаря недостатку палат и разнообразию больных; хирургического отделения нет; операционная, хотя и удовлетворительна сама по себе, но расположена в ряду больничных палат. Отдельные здания занимают: арестантский барак на 5 коек, родильный барак на 6 коек, заразный барак на 8 коек и глазное отделение на 4 койки, последнее помещается в нанятом частном здании, рядом с больницей. Не представлялся на предыдущие съезды план перестроенного заразного барака. Здание для приема больных выстроено отдельно от больницы. Наиболее чувствительный недостаток больницы — это отсутствие хирургического отделения; второй недостаток — неимение жилого дома для прислуги, которой числится в больнице до 22 человек, пополняется в этом году постройкой особого здания. Персонал составляют 4 врача, 3 фельдшера, 2 фельдшерицы-акушерки, 1 фармацевт и 1 смотритель. Работа по больнице распределена таким образом, что все врачи участвуют в амбулаторном приеме, все имеют свои больничные палаты. Уездные участки имеют лишь 2 врача. Один из врачей числится заведующим. Отношения врачей к управе и к низшему персоналу нормируются инструкцией, выработанной врачебным советом и при сем прилагаемой.
Состав больных чрезвычайно разнообразен. Больница кроме своего специального назначения — служить интересам земского населения — удовлетворяет больничные нужды целого ряда ведомств: военного, железнодорожного, акцизного, тюремного. Полиция и город, не имеющий своей больницы, также предъявляют претензию класть больных. В силу этого подбор больных далеко не зависит от выбора врачей; тем не менее предпочтение оказывается остро-больным; далее следуют обостренные хронические случаи и лишь в исключительных случаях хроники. Безнадежные помешаются только в состоянии агонии и главным образом доставляются полицией.
Хирургических случаев обыкновенно от 14 до 18%; из операций делаются все, кроме полостных. Для сифилитиков предназначается одна половина заразного барака, совершенно изолированная от другой, с 4-мя койками; такое число их крайне недостаточно и большинство сифилитиков лечатся амбулаторно. Другая часть этого барака наполняется обыкновенно больными рожей, сибирской язвой и пр., целям же изоляции первых случаев эпидемических заболеваний почти не служит. Арестантским бараком широко пользуется тюремное ведомство, так как при уездной тюрьме вовсе нет никакой больницы. Курьезным в данном случае является тот факт, что арестованные сдаются больнице без какого бы то ни было присмотра со стороны тюремной стражи; так как больница, кроме замка на двери и решетки в окнах, никаких иных средств для удержания арестованных от побегов не знает и больничную прислугу в тюремщиков превращать не желает, то побеги из больницы сделались заурядным явлением. Так за 1906 год бежало в разное время через окна, двери и даже потолки 11 человек. Для ухода за больными имеется 12 человек мужской и женской палатной прислуги. Те и другие получают довольствие и платье от больницы. Число больничных дней растет из года в год и в последний дошло до 20 ½ тысяч, ежедневное число больных дошло до 60; среднее число дней, проведенных одним больным, от 14 до 17 дней; смертность колеблется в 4 — 5%.
Озябликовская больница находится на другом конце уезда в 70 верстах от города; она рассчитана всего на 10 коек. Построена 4 года тому назад, но уже страдает некоторыми недостатками: она холодна, тесна и пока еще скудно обставлена. Прошлым и текущим летом была и будет радикально ремонтирована. Ее персонал: 1 врач, 2 фельдшера и 1 фельдшерица-акушерка. При больнице на частные средства выстроен родильный барак на 4 койки.
Служит она исключительно интересам сельского населения, но в зимние месяцы принуждена значительно сокращать размеры своей деятельности из-за холода в полах.
Больничное лечение повсюду платное, по дням, причем с лиц, приписанных к Муромскому уезду, взимается 25 коп., со всех прочих 40 коп. в день.
Питание больных ведется по порционной системе, список и состав порций утвержден земским собранием, предварительно же пересмотрен врачебным советом. Бельем обе больницы снабжены в достаточной мере, очистка его производится ручным способом.
Фельдшерские пункты помещаются в наемных зданиях, плату за которые, как рекомендовал предыдущий съезд, земство приняло на себя. Вся деятельность этих пунктов сводится к подаче первоначальной амбулаторной помощи и к повторительной выдаче медикаментов, прописанных во врачебных амбулаториях. Часть этих пунктов не оправдывает производимых на них расходов, однако земство расходится с врачебным советом в оценке их прав на существование, указывая, что население привыкло к ним и неохотно мирится с их уничтожением. Тем не менее население и само видит в них лишь пункты первоначальной, ходовой помощи и во всех тяжелых случаях тянется к врачу; каждая врачебная амбулатория зарегистрировывает довольно изрядное количество больных из мест расположении пунктов. К сожалению, разделения больных на первичных и повторных при записи их не делается. Фельдшерский персонал, в виду невысокого вознаграждения за труд (при поступлении 20 руб. и. через 5 лет прибавки ¼ оклада) — в большинстве ротный, медицинских фельдшеров мало.
Из заболеваний эпидемического характера должны быть отмечены в виду их широкого распространения скарлатина и брюшной тиф. Скарлатинная эпидемия началась в 1904 г. зимою. Путь ее движения не удалось выяснить, но по-видимому она появилась, из Нижегородской губернии и быстро широкой полосой охватила всю заречную часть уезда. К началу 1905 года она распространилась и на левую от Оки часть уезда, с чрезвычайно тяжелым течением и огромной смертностью. Первый год дал 335 случаев заболеваний, в следующем же 1905 году зарегистрировано 805 случаев; в нескольких местах уезда она протекала одновременно с эпидемией кори. В дальнейшем своем течении она пошла на убыль, но все же и в 1906 году давала ограниченные, гнездные вспышки в разных частях уезда и в городе. Сывороточное лечение проводилось только госпитально (в Муромской больнице); большого применения не получило отчасти по дороговизне, отчасти же и потому, что в больницу попадали в большинстве запущенные случаи, где, как показал опыт (правда — не многочисленный), ожидать блестящего действия ее было нельзя. Вторая эпидемия — брюшного тифа по-видимому свила себе прочное гнездо в южной части Липинской, в Поздняконской и Монаковской волостей. Здесь в 1904 году болезнь развивалась гнездами, главным образом осенью, давши 112 случаев. Осень следующего года в той же части уезда дала 357 заболеваний. По-видимому возможно установить некоторую связь широкого распространения болезни в этой местности с неудовлетворительностью источников водоснабжения и болотистой почвой; хотя и есть колодцы, но они мелки, грязны, часто вырыты рядом с грязным прудом и не закрыты. К сожалению санитарного исследования источников водоснабжения не сделано. Начатые было попытки систематизировать кое какие данные, прерывались в силу частой смены врачей и массы текущей работы, отнимающей у участкового врача большую часть его времени. Из эпидемических заболеваний следует отметить еще дифтерит в Межищенском участке, давший 206 случаев; болезнь разразилась в районе, который оставался долгое время без единого врача. Борьба велась местными силами во всех случаях эпидемий. (Отрядов губернского земства не потребовал уезд ни разу).
Оспопрививание ведется исключительно местным фельдшерским персоналом, за отдельную плату 5 коп. с привитой ручки. Подымавшийся на прошлом съезде вопрос об уничтожении этой платы врачебным советом отклонен в виду вообще скудного вознаграждения фельдшерского персонала. Так же разрешило его и уездное земское собрание. Прививки делаются лишь желающим, церковные списки не сверяются. Карточной регистрации оспопривитых не введено, да и трудно ее ввести, так как проверка сведений по приходам о родившихся и умерших истребовала бы значительной затраты времени, а между тем и все оспопрививание совершается урывками, при помощи объездов в незанятое другой работой время.
Оспенных эпидемий в уезде не было около 10 лет. Акушерская помощь не одинаково растет по отдельным участкам и это прежде всего в зависимости от более или менее продолжительного пребывания на одном месте лиц акушерского персонала; установилась известная связь, большее доверие и числа родов быстро возрастает. Фельдшерицы-акушерки имеются во всех участках, кроме Вачского (земско-фабричного) там же, где и местожительство участковых врачей; особых акушерских пунктов нет. Оперативное пособие оказывается врачами по вызову акушерок на местах; там же, где есть родильные приюты, удается иногда переправить родильниц в лечебное заведение. Большой популярностью пользуются родильные приюты в Муроме и в Озябликовском погосте; население быстро приучается к госпитальному ведению родов, как и менее хлопотливому, так и более благоприятному по осязательным результатам. С уверенностью можно сказать, что этот род медицинской помощи в скором будущем быстро разовьется и потребует устройства подобных же приютов и в других участках.
Аптечное дело в участках ведется фельдшерами под непосредственным контролем врачей; только при больнице в Муроме есть провизор. Вольная земская аптека в Озябликовском погосте упразднена, вместе с постройкой новой больницы. Выписка медикаментов производится обыкновенно 2 раза в год — в январе и июле, в отдельной для каждого участка упаковке, но в один срок. За последние 3 года несколько раз меняли фирмы; остановились в настоящее время на фирме Феррейна. Нормальных каталогов не существует, врачебный совет высказался против них; каждый врач делает выписку медикаментов, сообразуясь со своею сметой. Стоимость рецепта на одного больного, включая сюда и перевязочный материал, колеблется по участкам в пределах 7 - 10. коп. Хирургический материал приобретается от фабрики Яковлева, марля же на местной бумаго-ткацкой фабрике. Фельдшерские пункты получают медикаменты по выпискам ежемесячно из врачебных амбулаторий своих участков. Сумма расходов на медикаменты растет ежегодно пропорционально росту числа больных; с целью пополнения расхода на эту часть земство и ввело 5-ти-конеечную плату с приходящих.
Вопрос о борьбе с сифилисом много раз был предметом обсуждений на врачебных советах. Из года в год сифилис ползет по деревням, поражая целые семьи, а подчас и десятки семей в ином селении. Бороться путем изоляции заразных форм — конечно нельзя уже потому, что в большинстве случаев обращаются к врачу тогда, когда уже заражены целые дома; земству для лечения всех заболевших пришлось бы строить специальные больницы.
В настоящее время изолируется в больницы едва заметная доля, все же остальное лечится на дому, вернее сказать вовсе не лечится, так как бросает лечение с исчезновением видимых сифилидов; рецидивы наблюдаются почти поголовно у всех заболевших, а вместе с тем стало-быть появляются и новые источники заражения. Живое слово, обращение к совести несомненно не задержат (по крайней мере в широких размерах) распространения сифилиса, и в конце концов остается лишь констатировать факт сифилизации населения и регистрировать новые случаи заболеваний.
Опыт с яслями, весьма удачный в предшествующие годы, продолжался и в 1904 году в Монаковском участке (дер. Пертово). Но со следующего года пришлось отказаться на время от дальнейшего ведения дела. Отъезд врачей, смена персонала, незнакомство его с местными условиями и прочие передряги медицинской жизни отодвинули этот вопрос и только с настоящего лета ясли вновь будут открыты в месте, избранном врачебным советом. В 1904 г. ясли функционировали 13 дней, проведено 395 дней детьми от 1 до 9 лет.
Заведений для приюта хроников, престарелых в уездном земстве не имеется. Взамен этого ежегодно ассигнуется 100 р. на вознаграждение лиц, взявших на себя призрение хроников и 300 р. на призрение подкинутых детей в приюте имени Ермакова, находящемся в Муроме.
Надзор за школами не получил еще правильной организации, носит скорее случайный характер; более систематический надзор ведется лишь при появлении в районе школы эпидемических заболеваний и тогда учащиеся осматриваются врачом или фельдшером 1 раз в неделю. Один из земских врачей ежегодно избирается земским собранием для присутствования в заседаниях уездного училищного совета.
Заведывание медицинской частью уезда возложено земским собранием на одного из членов земской управы. Для возможного объединения медицинских мероприятий и решения вопросов, так или иначе касающихся санитарного благосостояния уезда, при управе состоит врачебный совет из всех врачей уезда, функционирующий по инструкции, в свое время представленной съезду. Вопросы текущей жизни являются наиболее частым мотивом собраний совета, созываемого 4 — 6 раз в год. Из других вопросов, выводящих так сказать из порядка рядовых, за истекшее трехлетие разбиралось очень мало, еще того меньше получило то или иное разрешение. Так, разбирался вопрос о включении в число членов врачебного совета если не всех фельдшеров, то хотя бы одного представителя; постановлено внести об этом ходатайство в земское собрание. Затем обсуждался вопрос о скорейшем введении в губерния широко поставленной санитарной организации и в виду значительного распространения в уезде заразных болезней, недостаточной обследованности уезда, наконец в виду положения уезда при реке с огромным пароходным движением, скопления масс населения и резко развитого его передвижения ходатайствовать о внесении уезда в первую очередь при размещении санитарных врачей по губернии. Земское собрание согласилось с мнением врачебного совета. Обсуждались и те вопросы и пожелания, которые были выработаны предыдущим съездом. Все они были внесены в земское собрание, все же и отклонены кроме признания необходимости постройки больницы в Монаковском участке и найма помещения для фельдшерской амбулатории на счет земства. Вообще необходимо отметить, что ходатайства врачебного совета отклоняются земством, в особенности если они сопряжены с увеличением медицинских смет; и это обстоятельство в значительной степени объясняет ту вялость, ту вынужденность, которая в конце концов проявляется в работе врачебных советов. С внешней стороны все обстоит благополучие. Врачебные советы собираются, управа охотно обращается к совету за разрешением медицинских вопросов. И тем не менее вся работа носит оттенок чего-то случайного; нет звена, объединяющего отдельные решения, отдельные попытки внести какую либо систему в медицинское дело. Организация медицинской помощи в уезде, как и положение самого медицинского персонала остается без перемен в точение долгого ряда лет; о том и другом много раз докладывалось на губернских съездах. За истекшее трехлетие выделен новый врачебный участок и решена постройка новой больницы. Наиболее существенным пробелом медицинского устройства является крайний недостаток больничной помощи. Все попытки земства заменить госпитальную помощь при помощи устройства новых врачебных и фельдшерских пунктов без больниц, приблизить так сказать амбулаторную помощь к населению, все же не устранят этого пробела. Правда, уезд беден, промышленных предприятий мало, обложению подлежат главным образом земли и потому повышать бюджет чрезвычайно трудно. Но с другой стороны, как видно из вышеприведенных цифр, спрос на медицинскую помощь растет, население нуждается в близкой помощи, привыкло к ней, относится к ней с доверием и земству, чтобы поддержать это доверие, так или иначе придется улучшать, расширять размеры своей медицинской организации и при том не только и не столько количественно, сколько качественно. Авторитетного указания земству относительно этого и ждет от съезда врачебный совет.
ИНСТРУКЦИЯ для служащих в Муромской земской больнице
Врачебный персонал.
1. Лицом, ответственным перед земской управой за состояние больницы в медицинском и хозяйственном отношении, является заведующий больницею врач. Кандидатура его выставляется врачебным советом, а утверждение зависит от земской управы.
2. На обязанности его лежит: наблюдение за внутренним распорядком в больнице, отчетность, хозяйственный надзор, переписка, канцелярия. Бумаги, выпускаемые больницею, идут за подписью заведующего врача или его заместителя.
3. Означенные обязанности не освобождают заведующего от медицинской работы на ряду с другими врачами по амбулатории и по больнице. 4. Установление внутреннего распорядка, распределение работы по отделам больницы, разделение ее между отдельными врачами зависит от совета всех больничных врачей, причем в случае разногласий дело решается большинством голосов. Решения совместных совещаний обязательны для всего врачебного персонала больницы. Апелляционной инстанцией является уездный врачебный совет.
Фельдшерско-акушерский персонал.
1. Весь фельдшерско-акушерский персонал в служебном отношении подчинен заведующему врачу. В медицинском же отношении находится в распоряжении всех врачей, являясь их помощниками в медицинской работе.
2. Один из фельдшеров по назначению заведующего врача несет обязанности по канцелярии.
3. Хозяйством больницы заведует смотритель. Назначение его производится управой. Подчиняется он — в смысле распорядка — врачу, в хозяйственной же отчетности управе. Обязанности смотрителя; исполнение тех правил распорядка, которые установлены на врачебных больничных совещаниях, выдача провизии для больных и служителей, надзор за больничной, прислугой, за состоянием и сохранностью земского имущества, расчеты с поставщиками.
4. Одна из фельдшериц-акушерок заведует родильным приютом и больничным бельем; другая подает акушерскую помощь разъездную, а также заведует операционной комнатой, приготовлением хирургического материала и палатными больными женского отделения. Назначения зависят от совещания врачей. 5. Означенные специальные обязанности не освобождают этих лиц, кроме смотрителя, от прочей чисто медицинской работы, которая состоит в следующем:
а) Помощь врачебному персоналу в стационарном деле и исполнение назначений, делаемых врачами в отношении больных.
б) Работа по аптеке, обязательная для всех, во время амбулаторных приемов.
в) Поочередное дежурство в больнице. Акушерка-фельдшерица, заведующая родильным покоем, от дежурств освобождается в силу своей специальной работы. В случае болезни очередного лица или иной невозможности дежурства очередь переходит к следующему. г) Участковая работа, квартирные больные в уезде, оспопрививание, выезды на эпидемии по назначению врачей.
Низший служительский персонал.
1. Все служащие, мужчины и женщины, подчиняются смотрителю больницы, который и ответственен перед заведующим больницею врачом за их исправность.
2. Независимо от специального дела служащие могут быть назначаемы смотрителем на другие работы, но исключительно по больнице, а не для личных услуг кого-либо из персонала.
3. Количество прислуги, ее распределение, штаты, вознаграждение, прибавки и пр. никоим образом не зависят от смотрителя, но устанавливаются по соглашению управы с врачом заведующим.
4. Прислуга получает питание на счет земства, при чем контроль за ее питанием лежит на заведующем враче и смотрителе.
5. Назначение и увольнение прислуги производится смотрителем больницы обязательно с предварительного разрешения заведующего врача.
6. Распределение обязанностей, постоянной работы служительского персонала, распределение дежурств и пр. зависит от совета больничных врачей.
